Dr. Gökhan SEMERCİ, tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Hasta/Hizmet Alan Aydınlatma Metnini okuduğumu ve anladığımı ve işbu metinde yer alan kişisel verilerimin işlenmesindeki amacı; aktarıldığı kurum, kuruluş ve şirketler ile üçüncü şahısları, toplanma yöntemleri ve bunlara ilişkin hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarımı, kişisel verilerimin güvenliği ve sahip olduğum başvuru hakkıma dair bilgilendirildiğimi,
Kişisel ve Özel Nitelikli verilerimin; sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi, kliniğin hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçları ile gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri HARİCİNDE Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Hasta/Hizmet Alan Aydınlatma Metninde belirtilen hususlara uygun olarak; İŞLENMESİNİ, muhafaza edilmesini, düzenlenmesi ve aktarılmasını,
AÇIK RIZAM ile KABUL EDİYORUM. HASTA /HİZMET ALAN
İSİM SOY İSİM
EL YAZISI İLE “Okudum, anladım” İFADESİ
İMZA, TARİH, SAAT
Bulunması halinde HASTA/HİZMET ALAN YAKINI
İSİM SOY İSİM
EL YAZISI İLE “Okudum, anladım” İFADESİ
İMZA, TARİH, SAAT
Hasta Yakınından Onam Alınma Nedeni:
- Hasta 19 yaşından gün almamış (Her iki ebeveynden -anne ve baba- imza alınır. Ancak boşanmış aile ise imza velayet sahibi herhangi bir ebeveynden alınır)
- Temyiz kudretine haiz değil /karar verme yetisi yok (Vasisi ya da yasal temsilcisinden imza alınır)
- Bilinci kapalı --------------------------------------------------------------------
Bulundurulması gerektiğinde TERCÜMAN
ADI SOYADI
TARİH, SAAT, İMZA
* Hasta Hakları Yönetmeliği gereği; formun 1 sureti size verilecektir. Form tarafınıza verilmediğinde bildiriniz.