DR. GÖKHAN SEMERCİ İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
Dr. Gökhan SEMERCİ, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) 11. Maddesi gereğince ilgili kişinin başvuru hakkına yönelik taleplerini internet sitesi aracılığı ile iletmesini sağlamak üzere işbu İlgili Kişi Başvuru Formu’nu (“Form”) hazırlamış ve yayınlanmıştır.
İlgili kişi olarak taleplerinizi, bu forma ek olarak yazılı formatta, bizlere daha önceden bildirmiş olduğunuz e-posta adresiniz veya kayıtlı e-posta aracılığı ile gerçekleştirebilirsiniz. Yazılı olarak başvurularınızda talebinizi aşağıda yer alan adresimize iletebilirsiniz:
"Mahmutbey Cad. Taşocağı Cad. Polat Tower No:1 İç Kapı No:116 Bağcılar/İSTANBUL İSTANBUL"
Tarafımıza iletmiş olduğunuz başvurularınıza, KVKK 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde yanıt vermekteyiz. Yanıtlarımız KVKK 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
Lütfen aşağıdaki tabloyu eksiksiz olarak doldurunuz:
İsim – Soyisim |
|
TC Kimlik Numarası |
|
Adres (Ev – İş) |
|
E-posta Adresi |
|
Telefon |
|
Talebinizi etkin, hukuka ve dürüstlük kurallarına uygun olarak sonuçlandırabilmemiz için lütfen şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz:
Hasta,Müşteri, tedarikçi, . Taraf Çalışan, Personel, vb. |
Lütfen KVKK 11. Maddesi gereğince gerçekleştirdiğiniz başvuruya ilişkin talep detayınızı belirtiniz:
|
Lütfen başvurunuza ilişkin cevabımızı almak istediğiniz yöntemi belirtiniz:
Elektronik posta ile teslim almak istiyorum, adresime gönderilmesini istiyorum, elden teslim almak istiyorum, CD, Flash bellek gibi depolama ortamları |
Dr. Gökhan SEMERCİ, olarak başvuru ile ilettiğiniz bilgileriniz, bu form ile kayıt altına alınacak ve veri kategorisi bazında belirlediğimiz imha süreleri dolduğunda verileriniz gerekli teknik ve idari tedbirler alınarak tarafımızdan silinecektir.
KVKK uyarınca ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ (“Tebliğ”) kapsamında başvurunuzun bizlere ulaştığı tarih, başvuru tarihi olarak değerlendirilecektir. İlettiğiniz başvurularınız değerlendirmelerimiz neticesinde tarafımızca kabul edilecek; ilettiğiniz başvuru içerisinde eksik bir bilgi mevcut olması durumunda talebiniz tarafımızca reddedilebilecektir. Bu hususta sizi bilgilendirip eksik bilgilerinizi tamamlamanız üzere sizlerden talep ettiğimiz bilgileri tarafınıza ileteceğiz.
Başvuru sonuçlarınız, taramalarımız ve rapor üretme sürecimiz içerisinde ayrıca bir maliyet gerektiriyor ise, Tebliğ’in 7. Maddesinde belirtilen ücretler tarafınızdan tahsis edilebilecektir.
İlgili Kişi |
Başvuruyu Karşılayan: |
İsim – Soyisim:
İmza: |
İsim – Soyisim:
İmza: |